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福祉用具購入費の支給申請
窓口や郵送での申請のほか、令和6年11月11日から、マイナンバーカードを利用した電子による申請（ぴったりサービス）ができるようになりました。詳細は本ページの「電子による申請（ぴったりサービス）」をご覧ください。
提出先・受付時間
窓口の場合
目黒区総合庁舎2階介護保険課介護保険給付係（〒153-8573目黒区上目黒二丁目19番15号）
- 月曜日から金曜日：午前8時30分から午後5時まで
（祝日と12月29日から1月3日は受け付けていません）
各地域包括支援センター（申請の受付のみ行います）
- 月曜日から金曜日：午前8時30分から午後7時まで
- 土曜日：午前8時30分から午後5時まで
（祝日と12月29日から1月3日は受け付けていません）
郵送の場合
目黒区総合庁舎2階介護保険課介護保険給付係（〒153-8573目黒区上目黒二丁目19番15号）
償還払い（事業者に費用の全額を支払った場合）の提出書類
- （1）介護保険居宅介護（予防）福祉用具購入費支給申請書
- 申請者は、ご家族のかたが窓口に申請書を持参される場合を含めて、原則として被保険者本人です。
- （2）特定（介護予防）福祉用具販売証明書
- （3）領収書（原本）
- 宛て名は、被保険者本人の氏名となります。
- 領収金額は、全額（10割額）となります。
- 年月日、領収日は必ず記入してください。
- （4）購入した福祉用具のパンフレット
- パンフレットのコピーで構いません。
- 他の商品も記載されている場合は、購入用具をマーカーなどで囲むなどわかりやすく表記してください。
受領委任払い（事業者に利用者負担額の1割、2割、または3割のみを支払った場合）の提出書類
- （1）介護保険居宅介護（予防）福祉用具購入費支給申請書
- 申請者は、ご家族の方が窓口に申請書を持参される場合を含めて、原則として被保険者本人です。
- （2）目黒区介護保険福祉用具購入費の受領委任払制度に係る委任状・同意書
- （3）目黒区介護保険福祉用具購入費の受領委任払制度に係る利用者負担額領収書
- 領収金額は、1割、2割、または3割額となります。
- 年月日、領収日は、必ず記入してください。
- （4）目黒区介護保険福祉用具購入費の受領委任制度に係る受給者情報の提供同意書兼提供申請書
- （5）購入した福祉用具のパンフレット
- パンフレットのコピーで構いません。
- 他の商品も記載されている場合は、購入用具をマーカーなどで囲むなどわかりやすく表記してください。
利用者負担割合の適用日の考え方
原則として領収書に記載された日（領収日）時点における負担割合を適用します。ただし、福祉用具の購入日（領収日）と納品日が異なる場合は、納品日における負担割合が適用されます。
支給限度基準額
4月から翌年3月までの1年間で10万円です。福祉用具購入費の支給額については、負担割合に応じて購入金額の9割、8割、または7割となります。
備考
- 福祉用具販売事業者に対する指定制度が導入されたため、都道府県知事の指定を受けた販売事業者以外で購入された福祉用具は、保険給付の対象とはなりませんので、ご注意ください。
- 指定販売事業者については、介護事業者情報関連リンク集の介護事業所検索に関する厚生労働省ホームページを参照してください。
- 個人番号の記入がない場合でも、その他の記載内容に問題がなければ申請できます。
- 個人番号が記載されている場合は、番号確認、本人確認を行うため、個人番号等が分かる書類等が必要となります。
様式
- 介護保険居宅介護（予防）福祉用具購入費支給申請書（PDF：148KB）
- 目黒区介護保険福祉用具購入費の受領委任払制度に係る委任状・同意書（PDF：80KB）
- 目黒区介護保険福祉用具購入費の受領委任払制度に係る利用者負担額領収書（PDF：92KB）
- 目黒区介護保険福祉用具購入費の受領委任制度に係る受給者情報の提供同意書兼提供申請書（PDF：92KB）
- 特定（介護予防）福祉用具販売証明書（償還払い）（PDF：50KB）
電子による申請（ぴったりサービス）
マイナンバーカードを利用し、電子による方法（ぴったりサービス）にて、福祉用具購入費の支給申請ができます。
申請に必要なもの
（1）本人又は代理申請者のマイナンバーカード（電子署名時に英数字6桁以上の署名用電子証明書用暗証番号が必要です。）
（2）マイナポータルアプリ
（3）以下①から③のいずれかの電子機器
①スマートフォン
②PCと「ICカードリーダライタ又はスマートフォン」
③タブレットと「ICカードリーダライタ又はスマートフォン」
（4）申請手続きに必要な添付書類（詳細はぴったりサービス内の手続きに関する詳細をご確認ください。）
電子申請の流れ
（1）マイナポータルサイトで申請を行います。
各申請は以下の目黒区のページから申請します。
（2）その他、操作の流れについては下記ページを参考にしてください。
動作環境等の詳細
○機器の動作環境について
○マイナンバーカードについて
○ICカードリーダライタについて
○マイナポータルアプリのインストール（iPhone）
○マイナポータルアプリのインストール（Android）
関連するページ
このページでは、介護予防福祉用具の貸与、住宅改修費及び介護予防住宅改修費の支給、特定介護予防福祉用具購入費の支給などについて記載しています。
お問い合わせ
介護保険課 介護保険給付係
電話：03-5722-9847
ファクス：03-5722-9716