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福祉用具購入費の支給申請

受付時間

月曜日から金曜日（祝日、12月29日から1月3日を除く）午前8時半から午後5時

目黒区総合庁舎2階　介護保険課　介護保険給付係　窓口
（目黒区上目黒二丁目19番15号）

（1）介護保険居宅介護（予防）福祉用具購入費支給申請書
- 申請者は、ご家族のかたが窓口に申請書を持参される場合を含めて、原則として被保険者本人です。
（2）特定（介護予防）福祉用具販売証明書
（3）領収書（原本）
- あて名は、被保険者本人の氏名となります。
- 領収金額は、全額（10割額）となります。
- 年月日、領収日は必ず記入してください。
（4）購入した福祉用具のパンフレット
- パンフレットのコピーで構いません。
- 他の商品も記載されている場合は、購入用具をマーカーなどで囲むなどわかりやすく表記してください。

（1）介護保険居宅介護（予防）福祉用具購入費支給申請書
- 申請者は、ご家族の方が窓口に申請書を持参される場合を含めて、原則として被保険者本人です。
（2）目黒区介護保険福祉用具購入費の受領委任払制度に係る委任状・同意書
（3）目黒区介護保険福祉用具購入費の受領委任払制度に係る利用者負担額領収書
- 領収金額は、1割、2割、または3割額となります。
- 年月日、領収日は、必ず記入してください。
（4）目黒区介護保険福祉用具購入費の受領委任制度に係る受給者情報の提供同意書兼提供申請書
（5）購入した福祉用具のパンフレット
- パンフレットのコピーで構いません。
- 他の商品も記載されている場合は、購入用具をマーカーなどで囲むなどわかりやすく表記してください。

原則として領収書に記載された日（領収日）時点における負担割合を適用します。ただし、福祉用具の購入日（領収日）と納品日が異なる場合は、納品日における負担割合が適用されます。

4月から翌年3月までの1年間で10万円です。福祉用具購入費の支給額については、負担割合に応じて購入金額の9割、8割、または7割となります。

福祉用具販売事業者に対する指定制度が導入されたため、都道府県知事の指定を受けた販売事業者以外で購入された福祉用具は、保険給付の対象とはなりませんので、ご注意ください。
指定販売事業者については、介護事業者情報関連リンク集の介護事業所検索に関する厚生労働省ホームページを参照してください。
個人番号の記入がない場合でも、その他の記載内容に問題がなければ申請できます。
個人番号が記載されている場合は、番号確認、本人確認を行うため、個人番号等が分かる書類等が必要となります。

介護保険課介護保険給付係

電話：03-5722-9847

ファクス：03-5722-9716