ここから本文です。
住宅改修の工事完了後の住宅改修費の請求
受付時間
月曜日から金曜日(祝日、12月29日から1月3日を除く)午前8時30分から午後5時まで
提出先
総合庁舎2階 介護保険課 介護保険給付係 窓口
郵送による申請も受け付けています。
提出書類
償還払い(事業者に費用の全額を支払った場合)
- (1)介護保険住宅改修工事完了報告書
- (2)介護保険住宅改修に係る請求書
- 申請者は、ご家族のかたが窓口に申請書を持参される場合を含めて、原則として被保険者本人です。
- 請求金額は総額の9割、8割、または7割の金額となります。(記入の際は被保険者本人の自己負担割合証をご確認ください)
- (3)領収書(原本)
- あて名は、被保険者本人の氏名となります。
- 領収金額は、全額(10割額)となります。
- 領収日の書き間違いのないようにしてください。
- (4)工事前・工事後の写真(竣工写真・日付入り)
- 必ず、写真に日付けを表示してください。
- 保険給付対象となる箇所ごとに必要となります。(床のかさ上げなどの場合、かさ上げする床すべてを、撮影してください。何枚かに分けても構いません。)
- 書式は、PDFファイルに添付している書式のものでなくても構いません。
- (5)介護保険住宅改修工事変更届
- 金額・設置位置等、軽微な変更があった場合提出してください。工事内容に変更が生じた場合は、速やかに担当までご連絡ください。変更内容によっては給付が受けられない場合があります。
- 「本人または家族等の署名」の記入が必要です。
- ケアマネジャーが記入します。
- 区が事前に確認した改修内容(箇所)とは別に、新たに工事を行う場合などには、改めて事前申請が必要となります。
受領委任払い(事業者に利用者負担額工事費用の1割、2割、または3割の金額を支払った場合)
- (1)介護保険住宅改修工事完了報告書
- (2)介護保険住宅改修に係る請求書
- 請求金額は総額の9割、8割、または7割の金額となります。
- (3)目黒区介護保険住宅改修受給者負担額領収証
- 領収金額は、工事費用の1割、2割、または3割の金額となります。(記入の際は被保険者本人の自己負担割合証をご確認ください)
- 領収日の書き間違いのないようにしてください。
- (4)目黒区介護保険住宅改修費給付金の受領委任状
- (5)工事前・工事後の写真(竣工写真・日付入り)
- 必ず、写真に日付けを表示してください。
- 保険給付対象となる箇所ごとに必要となります。(床のかさ上げなどの場合、かさ上げする床すべてを、撮影してください。何枚かに分けても構いません。)
- 書式は、PDFファイルに添付している書式のものでなくても構いません。
- (6)介護保険住宅改修工事変更届
- 金額・設置位置等、軽微な変更があった場合提出してください。工事内容に変更が生じた場合は、速やかに担当までご連絡ください。変更内容によっては給付が受けられない場合があります。
- 「本人または家族等の署名」が必要です。
- ケアマネジャーが記入します。
- 区が事前に確認した改修内容(箇所)とは別に、新たに工事を行う場合などには、改めて事前申請が必要となります。
住宅改修の工事中止
介護保険住宅改修の事前申請をした工事を中止した場合は、速やかに担当までご連絡ください。別途、書類をご提出いただきます。
住宅改修における負担割合の適用日
原則として領収書に記載された日(領収日)における負担割合を適用します。ただし、工事完了日と領収日が異なる場合は、工事完了日における負担割合を適用します。
給付額
住宅改修費の支給額については、負担割合1割の方については改修費用の100分の90、負担割合2割のかたについては100分の80、負担割合3割の方については100分の70です。
記入上の注意
詳細については、担当までお問い合わせください。
様式
- 介護保険住宅改修工事完了報告書(PDF:126KB)
- 介護保険住宅改修工事完了報告書(記入例)(PDF:161KB)
- 介護保険住宅改修に係る請求書(PDF:125KB)
- 介護保険住宅改修に係る請求書(記入例)(PDF:169KB)
- 目黒区介護保険住宅改修受給者負担額領収証(PDF:62KB)
- 目黒区介護保険住宅改修受給者負担額領収書(記入例)(PDF:89KB)
- 住宅改修の前後を比較して確認できる写真台紙(PDF:60KB)
- 住宅改修の前後を比較して確認できる写真台紙(見本)(PDF:128KB)
- 目黒区介護保険住宅改修費給付金の受領委任状(PDF:65KB)
- 目黒区介護保険住宅改修費給付金の受領委任状(記入例)(PDF:89KB)
- 介護保険住宅改修工事変更届(PDF:108KB)
- 介護保険住宅改修工事変更届(記入例)(PDF:190KB)
関連するページ
福祉用具の貸与、住宅改修費及び介護予防住宅改修費の支給などのご案内です。
お問い合わせ
介護保険課 介護保険給付係
電話:03-5722-9847
ファクス:03-5722-9716