ここから本文です。

住宅改修の工事完了後の住宅改修費の請求

受付時間

月曜日から金曜日（祝日、12月29日から1月3日を除く）午前8時30分から午後5時まで

提出先

総合庁舎2階　介護保険課　介護保険給付係　窓口
郵送による申請も受け付けています。

地図で探す

提出書類

償還払い（事業者に費用の全額を支払った場合）

（1）介護保険住宅改修工事完了報告書
（2）介護保険住宅改修に係る請求書
- 申請者は、ご家族のかたが窓口に申請書を持参される場合を含めて、原則として被保険者本人です。
- 請求金額は総額の9割、8割、または7割の金額となります。（記入の際は被保険者本人の自己負担割合証をご確認ください）
（3）領収書（原本）
- あて名は、被保険者本人の氏名となります。
- 領収金額は、全額（10割額）となります。
- 領収日の書き間違いのないようにしてください。
（4）工事前・工事後の写真（竣工写真・日付入り）
- 必ず、写真に日付けを表示してください。
- 保険給付対象となる箇所ごとに必要となります。（床のかさ上げなどの場合、かさ上げする床すべてを、撮影してください。何枚かに分けても構いません。）
- 書式は、PDFファイルに添付している書式のものでなくても構いません。
（5）介護保険住宅改修工事変更届
- 金額・設置位置等、軽微な変更があった場合提出してください。工事内容に変更が生じた場合は、速やかに担当までご連絡ください。変更内容によっては給付が受けられない場合があります。
- 「本人または家族等の署名」の記入が必要です。
- ケアマネジャーが記入します。
- 区が事前に確認した改修内容（箇所）とは別に、新たに工事を行う場合などには、改めて事前申請が必要となります。

受領委任払い（事業者に利用者負担額工事費用の1割、2割、または3割の金額を支払った場合）

（1）介護保険住宅改修工事完了報告書
（2）介護保険住宅改修に係る請求書
- 請求金額は総額の9割、8割、または7割の金額となります。
（3）目黒区介護保険住宅改修協定受給者負担額領収証
- 領収金額は、工事費用の1割、2割、または3割の金額となります。（記入の際は被保険者本人の自己負担割合証をご確認ください）
- 領収日の書き間違いのないようにしてください。
（4）目黒区介護保険住宅改修協定住宅改修費給付金の受領委任届
（5）工事前・工事後の写真（竣工写真・日付入り）
- 必ず、写真に日付けを表示してください。
- 保険給付対象となる箇所ごとに必要となります。（床のかさ上げなどの場合、かさ上げする床すべてを、撮影してください。何枚かに分けても構いません。）
- 書式は、PDFファイルに添付している書式のものでなくても構いません。
（6）介護保険住宅改修工事変更届
- 金額・設置位置等、軽微な変更があった場合提出してください。工事内容に変更が生じた場合は、速やかに担当までご連絡ください。変更内容によっては給付が受けられない場合があります。
- 「本人または家族等の署名」が必要です。
- ケアマネジャーが記入します。
- 区が事前に確認した改修内容（箇所）とは別に、新たに工事を行う場合などには、改めて事前申請が必要となります。

住宅改修の工事中止

介護保険住宅改修の事前申請をした工事を中止した場合は、速やかに担当までご連絡ください。別途、書類をご提出いただきます。

住宅改修における負担割合の適用日

原則として領収書に記載された日（領収日）における負担割合を適用します。ただし、工事完了日と領収日が異なる場合は、工事完了日における負担割合を適用します。

給付額

住宅改修費の支給額については、負担割合1割の方については改修費用の100分の90、負担割合2割のかたについては100分の80、負担割合3割の方については100分の70です。

記入上の注意

詳細については、担当までお問い合わせください。

様式

お問い合わせ

介護保険課介護保険給付係

電話：03-5722-9847

ファクス：03-5722-9716

同じ分類から探す

介護保険に関する申請書