介護保険被保険者証等再交付申請書

介護保険被保険者証を紛失・破損したときは、再交付の申請ができます。
窓口または郵送での申請が可能です。

介護保険被保険者証の再交付申請

受付時間

月曜日から金曜日（祝日、12月29日から1月3日までを除く）午前8時30分から午後5時まで

提出先

• 目黒区総合庁舎2階　介護保険課介護保険資格・保険料係
• 各地区サービス事務所（要介護（支援）認定のない人のみ）
• 各地域包括支援センター

郵送申請の場合は、介護保険課介護保険資格・保険料係あてにお送りください。
各地域包括支援センターでは窓口交付はしていません。申請書の受付のみです。

郵送先

〒153-8573
目黒区上目黒二丁目19番15号
目黒区介護保険課　介護保険資格・保険料係

提出書類

申請に際しては、下記の「介護保険被保険者証の再交付申請について（PDF）」をご覧いただき、必要書類を提出してください。

1. 介護保険被保険者証等再交付申請書
2. 申請者の本人確認書類（運転免許証、運転経歴証明書、マイナンバーカード、パスポート、身体障害者手帳、在留カード等の写真付きの身分証明書）の写し
3. （個人番号を記入した場合のみ）個人番号確認書類の写し
4. 成年後見人、保佐人、補助人の場合は、登記事項証明書や審判書の写し

介護保険被保険者証の再交付申請について（PDF：105KB）

様式

• 介護保険被保険者証等再交付申請書（PDF：138KB）
• 介護保険被保険者証等再交付申請書（記入例）（PDF：198KB）

備考

• 再交付した介護保険被保険者証を窓口で受け取ることができるのは、被保険者本人まはた被保険者と住民票上同一世帯に属するかたのみです。その他のかたが窓口で申請した場合は、住民登録地または登録された送付先あてに郵便でお送りします。
• 再交付を受ける被保険者の住民登録地以外の住所に送付を希望する場合は、送付先変更の手続きが必要です。
• 認定申請中や認定申請をされる予定のかたは、被保険者証の再交付申請は不要です。