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委任状の書き方について
委任状（委任の旨を証する書面）は、代理人による申請等が本人（委任者）の意思に基づくものであることを証するものです。病気や怪我などやむを得ない理由により、本人（委任者）が申請または交付を受けられない場合は、委任状をお持ちの代理人が申請や交付を受けられる手続きがあります。
委任状の作成
委任状の書式はダウンロードできます。ダウンロードの環境がないかたは、便せんなどの用紙に委任者本人が直筆で作成してください。なお、原本のご提出が必要です。全てパソコンで作成したものや、コピーやファックスでは受付できません。
消せるボールペンは使用しないでください。
病気等のやむを得ない事情により委任状を書くことが困難なかたについては、委任状を代筆することが可能な場合があります。詳しくはお問い合わせください。
委任状の書式については、下記よりダウンロードしてご利用いただけます。
- 委任状（戸籍請求用）（PDF：62KB）
- 委任状の書き方（戸籍請求用）（PDF：123KB）
- 委任状（住民票・窓口申請用）（PDF：97KB）
- 委任状（住民票・郵送請求用）（PDF：233KB）
- 委任状（住民異動届用）（PDF：387KB）
- 委任状（住民異動届用）日本語・英語併記版（PDF：481KB）
基本的な委任状の書き方
委任状は委任するかたの意思が確認できる内容であれば用紙・書式は問いませんが、必ず下記の内容をご記入ください。
- あて先「目黒区長あて」
- 委任状作成日
- 委任者（依頼したかた）の住所、氏名、生年月日、連絡先
- 代理人（窓口に来るかた）の住所、氏名、生年月日、連絡先（注記：1）
- 委任内容（注記：2）
委任内容により、必要な記入項目が異なります。下記の「注記：2委任内容欄」の各項目をご参照ください。
下記を参考にご記入ください。記入漏れや不備がありますとお受けできない場合があります。
注記：1 代理人（窓口に来るかた）の本人確認方法について
- 本人確認ができる顔写真付証明書（マイナンバーカード、運転免許証、パスポート、在留カード等）をお持ちください。
注記：本人確認書類（マイナンバーカード等）は、委任状に記載された住所・氏名の確認できる有効な証明書をお持ちください。 - 上記以外の証明書の場合、2点以上必要な場合があります。詳しくは「本人確認を実施しています」をご覧ください。
- 外国人住民のかたが代理人となる場合は、在留カード、特別永住者証明書に記載されている字体での本名を必ずご記入ください。
注記：2 委任内容欄
注記：上記以外の委任事項（税証明や国民保険の届の手続き等）については、各担当の窓口にお問い合わせください。
（ア）転入・転出・転居などの場合
次のすべてをご記入ください。
- 異動内容（転入・転出・転居等）
- 異動日（引っ越しをする日）
- 異動するかたの氏名・生年月日（該当者全員分）
（イ）印鑑登録の場合
印鑑登録の委任状の書き方は、「印鑑登録の委任状」のページをご参照ください。
注記：印鑑登録の委任状は返還できません。
（ウ）住民票関係の場合
次のすべてをご記入ください。
- 住民票（住民票の除票、住民票記載事項証明）の申請および受領の件
- 必要な住民票（住民票の除票、住民票記載事項証明）の住所・氏名
- 必要通数（通数の記入がない場合、一通のみの発行となります）
- 使用目的（具体的に）等
- 世帯全員・一部のどちらが必要か
- 世帯主・続柄の記載の要・不要
- 本籍・筆頭者の記載の要・不要（外国人住民のかたを除く）
外国人住民のかたで下記の特別事項の記載が必要な場合は、必要な特別事項名と記載する旨をご記入ください。
- 国籍・地域
- 在留カードまたは特別永住者証明書等の番号
- 在留資格・期間等
マイナンバー、住民票コードの記載が必要な場合は、「マイナンバーが必要」との記載と、提出先、使用目的を記入してください。
（エ）戸籍および身分証明書の場合
次のすべてをご記入ください。
- 必要な戸籍の本籍・筆頭者氏名
- 必要な証明書の種類（戸籍全部事項証明書（戸籍謄本）、戸籍個人事項証明書（戸籍抄本）、身分証明書など）
- 必要通数（通数の記入がない場合、1通のみの発行となります）
- 以上の申請および受領の件
相続等で出生から死亡までの連続した戸籍が必要、旧姓がわかる戸籍が必要等、戸籍内容について指示がある場合、「どういった戸籍が必要か」を委任状に明記してください。
申請場所・申請時間
（ア）転入・転出・転居など（イ）印鑑登録の場合
- 区役所戸籍住民課住民記録係
- 月曜日から金曜日（祝日を除く） 午前8時30分から午後5時
- 休日窓口開設の土曜日・日曜日（毎週ではありません） 午前10時から午後4時30分
- 北部・中央・南部・西部地区サービス事務所
月曜日から金曜日（祝日を除く） 午前8時30分から午後5時
注記1：休日窓口の開設は区役所のみです。地区サービス事務所は開庁していないのでご注意下さい。また、休日窓口は住所の異動届受付など一部業務に限られます。
注記2：休日窓口は決められた土曜日と日曜日にのみ開設しています。開設日は「住所変更の届出および印鑑登録のための休日窓口を開設しています」のページをご確認ください。
（ウ）住民票関係の場合
- 区役所戸籍住民課住民記録証明係
- 月曜日から金曜日（祝日を除く） 午前8時30分から午後7時
- 土曜日・日曜日 午前10時から午後4時30分
- 北部・中央・南部・西部地区サービス事務所
月曜日から金曜日（祝日を除く） 午前8時30分から午後5時
注記1：休日窓口の開設は区役所のみです。地区サービス事務所は開庁していないのでご注意ください。また、休日窓口は証明書の交付など一部業務に限られます。
注記2：休日窓口は設備点検等のため、休業日を設けています。休業日は「平日夜間と休日（土曜日・日曜日）の証明書交付窓口」のページをご確認ください。
（エ）戸籍および身分証明書の場合
- 区役所戸籍住民課戸籍証明係
月曜日から金曜日（祝日を除く） 午前8時30分から午後5時 - 北部・中央・南部・西部地区サービス事務所
月曜日から金曜日（祝日を除く） 午前8時30分から午後5時
お問い合わせ
戸籍住民課 戸籍証明係
電話：03-5722-9805
ファクス：03-5721-7814