施術所開設届出事項中一部変更届（柔道整復）

提出先

総合庁舎6階　目黒区保健所生活衛生課医薬係

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事項

柔道整復師法第19条に定める施術所の開設届出事項の一部を変更した場合

1. 開設者の氏名（氏名は婚姻等により変更した場合、社名変更の場合です。開設者自体の変更は、現施術所の廃止届、新規施術所の開設の手続きが必要なため、この一部変更届では手続きできません）
2. 開設者の住所（法人の場合は、主たる事務所の所在地）
3. 施術所の名称（事前にご相談ください）
4. 場所（区画整理等による住居表示の変更、同一敷地内の移転が対象です。移転先が別区画の場合や、同一ビル内で移転する場合は、現施術所の廃止届、新規施術所の開設の手続きが必要です）
5. 業務に従事する柔道整復師
6. 構造設備（事前にご相談ください）

提出部数

2部

提出時期

変更後10日以内

添付書類

• 1、2の変更で法人の場合、変更したことが確認できる、6か月以内に発行された法人の登記事項証明書
• 5の柔道整復師を雇用した場合、柔道整復師免許証コピー（原本持参のこと）
• 6の構造設備を変更（改装）する場合、平面図〔待合室及び施術室の別と床面積、施術室の外気開放面積（または換気装置）とその位置及び消毒設備の位置を記入したもの〕

様式

施術所開設届出事項中一部変更届（柔道整復）（PDF：82KB）