診療所開設届出事項中一部変更届

提出先

総合庁舎3階　目黒区保健所生活衛生課医薬係

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事項

以下の開設届出事項中の一部を変更した場合

1. 開設者の住所、氏名（氏名は婚姻等により変更した場合です。開設者自体の変更は、現診療所の廃止届、新規診療所の開設の手続きが必要なため、この一部変更届では手続きできません）
2. 名称
3. 場所（区画整理等による住居表示の変更、同一敷地内の移転が対象です。移転先が別区画の場合や、同一ビル内で移転する場合は、現診療所の廃止届、新規診療所の開設の手続きが必要です）
4. 診療科目（新たに標ぼうしようとする科目がある場合、その診察室を設けてください）
5. 開設者が他に開設、管理、勤務している病院、診療所を廃止した場合
6. 従業員数（事務員等、免許職種以外の人数に変更があった場合、届出は省略できます）
7. 敷地の面積、平面図
8. 建物の構造概要、平面図（改装）
9. 歯科技工室の構造設備の概要
10. 病床数
11. 診療に従事する医師（歯科医師）の氏名（婚姻等により変更した場合を含む）、担当診療科目、診療日時
12. 業務に従事する助産師の氏名、勤務日時
13. 薬剤師の氏名
14. その他

提出部数

2部

提出時期

変更後10日以内

手数料

不要

添付書類

1. 1、12の氏名の変更、11、12、13の医師、歯科医師、助産師、薬剤師の追加等：各資格の免許証の写し。
2. 医師、歯科医師を追加・変更する場合で、医師免許証の取得が平成16年以降または歯科医師免許証の取得が平成18年以降の場合：臨床研修修了登録証の写し。
3. 法人開設での管理者変更：医師または歯科医師免許証の写し（原本持参のこと）、職歴書（写真貼付）、医療法人の理事であることがわかる議事録、役員就任承諾書、管理者就任承諾書。
4. 7、8、9、10の変更（改装）の場合：新・旧の平面図。事前にご相談ください。

入院施設（病床設置）に変更がある場合

入院施設を有する診療所が、使用許可を要する施設を変更するときは、同時に一部変更使用許可申請が必要です。病室以外の室の変更であっても申請が必要です。事前にご相談ください。また、下記の手続きも必要になります。事前に東京都保健医療局医療政策部医療安全課医務担当（電話03-5320-4431）にご相談ください。

• 病床設置許可事項の一部を変更する場合（診療所の病床設置許可事項一部変更許可申請）
• 一般病床の減少及び病床にかかる各病室の病床数を減少させる場合（診療所の病床設置許可事項一部変更届）
• 医療法施行規則第1条の14第7項1号から4号に該当し、一般病床を設置する場合（診療所の病床設置届）

各種指定内容に変更がある場合

各種指定内容に変更がある場合は、下記の窓口に直接ご相談ください。

各窓口

各種指定申請	申請場所	電話番号
保険医療機関（各月ごとに、締め切りがあります）。保険医の登録を含みます。	関東信越厚生局東京事務所（新宿区西新宿六丁目22番1号　新宿スクエアタワー11階）	03-6692-5119
感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律（旧結核予防法）	保健予防課感染症対策係	03-5722-9896
被爆者援護法	健康福祉計画課地域福祉推進係（総合庁舎2階）	03-5722-9836
生活保護法	生活福祉課管理係（総合庁舎2階）	03-5722-9854
身体障害者福祉法	障害者支援課身体障害者相談係（総合庁舎2階）	03-5722-9850
指定自立支援医療機関	東京都保健医療局障害者施策推進部精神保健医療課生活支援担当	03-5320-4464
精神保健指定医の新規申請及び指定医証の更新、記載事項の変更、再交付	東京都福祉局障害者施策推進部精神保健医療課医療担当	03-5320-4462
麻薬施用者免許	東京都保健医療局健康安全部薬務課薬事免許担当	03-5320-4503
指定居宅サービス事業者等の指定、変更等	東京都福祉局高齢者施策推進部介護保険課介護事業者担当	03-5320-4593

様式

診療所開設届出事項中一部変更届（PDF：103KB）

診療所開設届出事項中一部変更届（医療従事者変更）（PDF：119KB）