診療所開設許可事項一部変更許可申請書

提出先

総合庁舎3階　目黒区保健所生活衛生課医薬係

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事項

開設許可を受けて診療所を開設した者が、以下の開設許可事項中の一部を変更した場合

1. 開設者の目的、維持の方法
2. 敷地の面積、平面図
3. 建物の構造概要、平面図
4. 歯科技工室の構造設備の概要
5. 病床数（病室の病床数のみを減少させる場合は、一部変更届でよい。病床がなくなり部屋の用途が変わる場合は、用途変更の許可が必要である。）

提出部数

2部

提出時期

事前

手数料

不要

添付書類

• 敷地の平面図
• 建物の平面図
• 必要に応じてエックス線診療室放射線防護図（平面図及び立面図　縮尺50分の1のものとし壁及び鉛の厚さを記入すること）
• 療養病床を設けようとする場合は、病床種別ごとの前年度1日の平均入院患者数及び平均外来患者数を示す書類

入院施設（病床設置）に変更がある場合

入院施設を有する診療所が、使用許可を要する施設を変更するときは、同時に一部変更使用許可申請が必要です。病室以外の室の変更であっても申請が必要です。事前にご相談ください。また、下記の手続きも必要になります。事前に東京都保健医療局医療政策部医療安全課医務担当（電話03-5320-4431）にご相談ください。

• 病床設置許可事項の一部を変更する場合（診療所の病床設置許可事項一部変更許可申請）
• 一般病床の減少及び病床にかかる各病室の病床数を減少させる場合（診療所の病床設置許可事項一部変更届）
• 医療法施行規則第1条の14第7項1号から4号に該当し、一般病床を設置する場合（診療所の病床設置届）

各種指定内容に変更がある場合

各種指定内容に変更がある場合は、下記の窓口に直接ご相談ください。

各窓口

各種指定申請	申請場所	電話番号
保険医療機関（各月ごとに、締め切りがあります）。保険医の登録を含みます。	関東信越厚生局東京事務所（新宿区西新宿6-22-1　新宿スクエアタワー11階）	03-6692-5119
感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律（旧結核予防法）	保健予防課感染症対策係	03-5722-9896
被爆者援護法	健康福祉計画課庶務係（総合庁舎2階）	03-5722-9836
生活保護法	生活福祉課管理係（総合庁舎2階）	03-5722-9854
身体障害者福祉法	障害者支援課身体障害者相談係（総合庁舎2階）	03-5722-9850
指定自立支援医療機関	東京都福祉局障害者施策推進部精神保健医療課生活支援担当	03-5320-4464
精神保健指定医の新規申請及び指定医証の更新、記載事項の変更、再交付	東京都福祉局障害者施策推進部精神保健医療課医療担当	03-5320-4462
麻薬施用者免許	東京都保健医療局健康安全部薬務課薬事免許担当	03-5320-4503
指定居宅サービス事業者等の指定、変更等	東京都福祉局高齢者施策推進部介護保険課介護事業者担当	03-5320-4593

様式

診療所開設許可事項一部変更許可申請（PDF：92KB）