診療用エックス線装置備付届

総合庁舎3階　目黒区保健所生活衛生課医薬担当

定格出力の管電力が10キロボルト以上の診療用エックス線装置を備えた場合

2部

備付後10日以内（備付日は実際に診療の用に供した日）

不要

1．隣接室名、上階及び下階の室名並びに周囲の状況を明記したエックス線診療室の平面図、側面図（照射方向、エックス線管から天井、床及び周囲の画壁の外側までの距離並びに防護物の材料及び厚さを記入した50分の1の縮図。ただし歯科用診療室は25分の1）　
2．漏えい線量測定結果　

• 「エックス線診療に関する経歴」の欄には、資格者の免許番号、免許登録年月日を記入してください。　
• 管理区域の標識、使用ランプ等の位置を診療室図中に記入してください。