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介護(介護予防)サービス計画作成等のための資料の提供申請書

更新日:2019年11月25日

利用者よりサービス計画(ケアプラン)作成の依頼を受けた居宅介護支援事業者等に対して、介護認定審査会の一次判定情報等及び、主治医意見書の資料を提供します。ただし、利用者が認定情報を事業者へ提供することに同意(申請時に同意確認)しており、かつ主治医意見書について、主治医が開示に同意していることが必要となります。

提出書類

  • 介護(介護予防)サービス計画作成等のための提供申請書
  • 切手を貼付した返信用封筒(郵送受取を希望する場合のみ)

申請方法

注記:すでに認定結果が出ている、または審査会日から2開庁日以降の日であれば、介護保険課認定審査係窓口での申請も受付けています。この場合には即日の資料提供を行うことができます。

備考

  • 申請書には事業者印を押印ください。
  • 「居宅サービス計画作成依頼届」を目黒区へ提出していない場合は、契約書の写し等を添付するようお願いいたします。
  • 新規申請(要支援者の要介護申請を含む)の場合は、認定結果が出てから申請してください。

資料受取の方法

  • 介護保険課認定審査係窓口での受取(受取の際に、事業者の社員であることが確認できる書類等をご持参ください。)
  • 郵送での受取

様式

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お問合せ

このページは、介護保険課 認定審査係が担当しています。

所在地 〒153-8573 目黒区上目黒二丁目19番15号

電話 03-5722-9842

ファックス 03-5722-9716

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以下 奥付けです。

目黒区役所

〒153-8573 東京都目黒区上目黒二丁目19番15号

電話 03-3715-1111(代表)

法人番号 1000020131105

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