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〒153-8573 東京都目黒区上目黒二丁目19番15号 電話 03-3715-1111(代表)案内図


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住宅改修の工事着工前の事前申請

更新日:2017年1月23日

受付時間

月曜日から金曜日(祝日、12月29日から1月3日を除く)午前8時半から午後5時

提出先

総合庁舎2階 介護保険課 介護保険給付係 窓口

地図で探す

提出書類

(1)介護保険住宅改修給付申請書

  • 申請者は、ご家族のかたが窓口に申請書を持参される場合を含めて、原則として介護保険被保険者本人です。本人印も必要です。
  • インク浸透印(朱肉を使用しない印鑑など)による捺印は不可となります。

(2)住宅改修費理由書

  • 住宅改修費理由書は、原則、担当のケアマネジャーが作成します。
  • 事業者番号等、記入漏れがないようにしてください。

(3)工事費の見積書

  • 工事費の見積書の表記は、工事種目に応じて個別具体的なものであることが必要です。工事箇所ごとに材料費・品番・定価・施工費・諸経費・消費税等を区分して表記してください。
  • 書式は、PDFファイルで添付している書式のものでなくても構いません。

(4)図面

  • 現状平面図に、他の色で改修箇所を明記してください。
  • 写真とあわせて、位置の確認ができるようにしてください。

(5)住宅改修後の完成予定の状態がわかる写真

  • 必ず、写真に日付けを表示してください。
  • 保険給付対象となる箇所ごとに必要となります。(床のかさ上げなどの場合、かさ上げする床すべてを、撮影してください。何枚かに分けても構いません。)
  • 書式は、PDFファイルに添付している書式のものでなくても構いません。

(6)住宅改修の承諾書(住宅の所有者が家族・親族の場合)

(7)住宅改修の承諾についてのお願い(賃貸住宅の場合)

記入上の注意

  • 様式の注意事項をご確認いただきご記入ください。
  • 提出の際には、原則、「介護保険被保険者証」の提示が必要です。
  • このほか、詳細については担当までご確認ください。

備考

  1. 工事着工前に必ず、区に事前の給付申請をし、改修内容の確認を受けることが必要です。事前の確認を受けずに実施した改修工事に対しては、保険給付ができませんのでご注意ください。
  2. 介護保険外の区の一般施策である高齢者自立支援住宅改修給付事業を併用する場合には、介護保険と同様、工事着工前に区(高齢福祉課在宅事業係)に給付申請をする必要があります。
  3. 個人番号の記入がない場合でも、その他の記載内容に問題がなければ申請できます。
  4. 個人番号が記載されている場合は、番号確認、本人確認を行うため、個人番号等が分かる書類等が必要となります。

様式

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お問合せ

このページは
介護保険課 介護保険給付係が担当しています。

所在地 〒153-8573目黒区上目黒二丁目19番15号

電話 03-5722-9847

ファックス 03-5722-9716

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