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軽度者福祉用具貸与確認書

更新日:2021年1月15日

要支援1または2、要介護1の方は原則として福祉用具貸与の対象とはなりませんが、国で定める福祉用具が必要な状態にあたる方については、例外的に福祉用具貸与が認められています。

受付時間

月曜日から金曜日(祝日、12月29日から1月3日を除く)午前8時30分から午後5時

提出先

目黒区総合庁舎2階 介護保険課 介護保険給付係 窓口

地図で探す

軽度者福祉用具貸与確認書

該当者

要支援1、要支援2、要介護1の方(排便用の自動排泄処理装置については、要介護2、要介護3を含む)

種目

  • 特殊寝台、特殊寝台付属品
  • 床ずれ防止用具、体位変換器
  • 認知症老人徘徊感知機器
  • 移動用リフト
  • 自動排泄処理装置(排便用)

軽度者申請が必要な場合

  1. 新規に例外給付の対象種目である福祉用具貸与を行う場合
  2. 認定更新申請時
  3. 区分変更申請時
  4. 居宅介護支援事業所に変更がある場合
  5. 福祉用具貸与に関して変更がある場合

提出書類

  1. 目黒区福祉用具貸与確認依頼兼確認書
  2. サービス担当者会議の記録
  3. 主治医の意見書(医師の診断書)

記入上の注意

  1. 被保険者番号と氏名、貸与開始日は必ずご記載ください。
  2. 「目黒区福祉用具貸与確認依頼兼確認書」に、主治医の意見(医師の診断)は記載しないでください。
  3. 主治医の意見(医師の診断)は聴取とし、「サービス担当者会議の記録」への記載でも可。その際には、主治医の意見の確認方法、確認年月日、病院名、医師名、所見内容がわかるように記載してください。
  4. 認定調査の基本調査結果により貸与できる場合と、確認書の提出によって貸与できる場合がありますので、下記様式「軽度者福祉用具レンタルの手続きについて」を確認してださい。
  5. その他、詳細については、担当までお問い合わせください。

様式

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お問合せ

このページは、介護保険課 介護保険給付係が担当しています。

所在地 〒153-8573 目黒区上目黒二丁目19番15号

電話 03-5722-9847

ファックス 03-5722-9716

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以下 奥付けです。

目黒区役所

〒153-8573 東京都目黒区上目黒二丁目19番15号

電話 03-3715-1111(代表)

法人番号 1000020131105

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