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〒153-8573 東京都目黒区上目黒二丁目19番15号 電話 03-3715-1111(代表)案内図


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軽度者福祉用具貸与確認書

更新日:2014年1月6日

受付時間

月曜日から金曜日(祝日、12月29日から1月3日を除く)午前8時半から午後5時

提出先

総合庁舎2階 介護保険課 介護保険給付係 窓口

地図で探す

軽度者福祉用具貸与確認書について

該当者

 要支援1・2、要介護1の方(排便用の自動排泄処理装置については、要介護2・3を含む)

種目

  • 特殊寝台、特殊寝台付属品
  • 床ずれ防止用具、体位変換器
  • 認知症老人徘徊感知機器
  • 移動用リフト
  • 自動排泄処理装置(排便用)

提出書類

1.目黒区福祉用具貸与確認依頼兼確認書
2.サービス担当者会議の記録
3.主治医の意見書(医師の診断書)

記入上の注意

1. 被保険者番号と氏名、貸与開始日は必ずご記載ください。
2. 「目黒区福祉用具貸与確認依頼兼確認書」に、主治医の意見(医師の診断)は記載しないでください。
3.主治医の意見(医師の診断)は聴取とし、「サービス担当者会議の記録」への記載でも可
4.認定調査の基本調査結果により貸与できる場合と、確認書の提出によって貸与できる場合があります。
5.その他、詳細については、担当までお問い合わせください。

様式

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お問合せ

このページは
介護保険課 介護保険給付係が担当しています。

所在地 〒153-8573目黒区上目黒二丁目19番15号

電話 03-5722-9847

ファックス 03-5722-9716

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以下 奥付けです。