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住宅改修の工事完了後の住宅改修費の請求

更新日:2021年6月25日

受付時間

月曜日から金曜日(祝日、12月29日から1月3日を除く)午前8時半から午後5時

提出先

総合庁舎2階 介護保険課 介護保険給付係 窓口
郵送による申請も受け付けています。

地図で探す

提出書類

償還払い(事業者に費用の全額を支払った場合)

(1)介護保険住宅改修工事完了報告書
(2)介護保険住宅改修に係る請求書

  • 申請者は、ご家族のかたが窓口に申請書を持参される場合を含めて、原則として被保険者本人です。
  • 請求金額は総額の9割、8割、または7割の金額となります。(記入の際は被保険者本人の自己負担割合証をご確認ください)

(3)領収書(原本)

  • あて名は、被保険者本人の氏名となります。
  • 領収金額は、全額(10割額)となります。
  • 領収日の書き間違いのないようにしてください。

(4)工事前・工事後の写真(竣工写真・日付入り)

  • 必ず、写真に日付けを表示してください。
  • 保険給付対象となる箇所ごとに必要となります。(床のかさ上げなどの場合、かさ上げする床すべてを、撮影してください。何枚かに分けても構いません。)
  • 書式は、PDFファイルに添付している書式のものでなくても構いません。

(5)介護保険住宅改修工事変更届

  • 金額・設置位置等、軽微な変更があった場合提出してください。工事内容に変更が生じた場合は、速やかに担当までご連絡ください。変更内容によっては給付が受けられない場合があります。
  • 「本人または家族等の署名」の記入が必要です。
  • ケアマネジャーが記入します。
  • 区が事前に確認した改修内容(箇所)とは別に、新たに工事を行う場合などには、改めて事前申請が必要となります。

受領委任払い(事業者に利用者負担額工事費用の1割、2割、または3割の金額を支払った場合)

(1)介護保険住宅改修工事完了報告書
(2)介護保険住宅改修に係る請求書

  • 請求金額は総額の9割、8割、または7割の金額となります。

(3)目黒区介護保険住宅改修協定受給者負担額領収証

  • 領収金額は、工事費用の1割、2割、または3割の金額となります。(記入の際は被保険者本人の自己負担割合証をご確認ください)
  • 領収日の書き間違いのないようにしてください。

(4)目黒区介護保険住宅改修協定住宅改修費給付金の受領委任届
(5)工事前・工事後の写真(竣工写真・日付入り)

  • 必ず、写真に日付けを表示してください。
  • 保険給付対象となる箇所ごとに必要となります。(床のかさ上げなどの場合、かさ上げする床すべてを、撮影してください。何枚かに分けても構いません。)
  • 書式は、PDFファイルに添付している書式のものでなくても構いません。

(6)介護保険住宅改修工事変更届

  • 金額・設置位置等、軽微な変更があった場合提出してください。工事内容に変更が生じた場合は、速やかに担当までご連絡ください。変更内容によっては給付が受けられない場合があります。
  • 「本人または家族等の署名」が必要です。
  • ケアマネジャーが記入します。
  • 区が事前に確認した改修内容(箇所)とは別に、新たに工事を行う場合などには、改めて事前申請が必要となります。

住宅改修の工事中止

介護保険住宅改修の事前申請をした工事を中止した場合は、速やかに担当までご連絡ください。別途、書類をご提出いただきます。

住宅改修における負担割合の適用日

原則として領収書に記載された日(領収日)における負担割合を適用します。ただし、工事完了日と領収日が異なる場合は、工事完了日における負担割合を適用します。

給付額

住宅改修費の支給額については、負担割合1割の方については改修費用の100分の90、負担割合2割の方については100分の80、負担割合3割の方については100分の70です。

記入上の注意

詳細については、担当までお問い合わせください。

様式

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お問合せ

このページは、介護保険課 介護保険給付係が担当しています。

所在地 〒153-8573 目黒区上目黒二丁目19番15号

電話 03-5722-9847

ファックス 03-5722-9716

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以下 奥付けです。

目黒区役所

〒153-8573 東京都目黒区上目黒二丁目19番15号

電話 03-3715-1111(代表)

法人番号 1000020131105

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