子ども医療証に関するオンライン申請（LoGoフォーム）

下記に該当する場合は、オンライン申請が可能です。ご自宅や外出先でもすぐに申請ができます。

ぜひ、ご利用ください。

新規申請フォーム（出生・転入等）

下記に該当する場合は、リンクからご申請ください。

• お子さんが生まれたとき（出生）
• 目黒区外から転入したとき
• 医療証の申請をまだしていないとき

（注記）兄弟・姉妹で申請の必要がある場合は、お子さん（受給対象者）ごとに申請が必要です。

子ども医療証新規申請フォーム

認定後、お子さん（受給対象者）の住所あてに医療証を発送します。

変更申請フォーム（住所変更・保険変更・保護者変更等）

下記に該当する場合は、リンクからご申請ください。

• 目黒区内で住所が変わったとき（目黒区内でお引越しされたとき）
• 加入している健康保険組合を変更したとき・健康保険情報（マイナ保険証や資格確認書）の記号や番号が変わったとき（注記1）
• 保護者やお子さん（受給対象者）の氏名が変わったとき
• 医療証の保護者が別のかたに変わったとき

複数の変更事項がある場合でも一括で申請ができます。（注記2）

子ども医療証変更申請フォーム

申請事項を確認後、お子さん（受給対象者）の住所あてに変更後の医療証を発送します。

（注記1）保険変更のみのご申請の場合は、医療証の発行はありません。お手元にある医療証をそのままご使用ください。

（注記2）兄弟・姉妹で変更のある場合は、お子さん（受給対象者）ごとに申請が必要です。

 

再交付申請フォーム（紛失・破損など）

下記に該当する場合は、リンクからご申請ください。

• 医療証を紛失・破損・汚損・盗難などで使用できなくなったとき

（注記）兄弟・姉妹で再交付をご希望の場合は、お子さん（受給対象者）ごとに申請が必要です。

子ども医療証再交付申請フォーム

申請事項を確認後、お子さん（受給対象者）の住所あてに医療証を発送します。

不足書類提出専用フォーム（新規申請済のかたのみ）

こちらは「新規申請フォーム」または窓口等で「乳幼児・子ども・高校生等医療証交付申請書」を提出されたかたのうち、申請時にお子さん（受給対象者）の健康保険情報がなく、後日提出される場合のフォームです。

子ども医療証不足書類提出専用フォーム

必ず、お子さん（受給対象者）の健康保険情報証明書類（下記のうちいずれか1点）の画像をご用意のうえご申請ください。認定後、お子さん（受給対象者）の住所あてに医療証を発送します。なお、健康保険情報の記載がないため、マイナンバーカードの画像・コピーでは医療証を発行できません。

健康保険情報証明書類

• 資格確認書（クリックするとサンプルが表示されます）（PDF：224KB）
• マイナポータルから確認できる健康保険の資格情報画面（下部の画像を参照するもしくは、クリックすると取得方法が表示されますので、どちらかの方法で手順をご確認ください）（PDF：596KB）

子ども医療助成費支給申請フォーム

下記に該当する場合は、リンクからご申請ください。

• 医療証を使わずに2割負担・3割負担した場合
• 入院時の食事代を支払った場合
• 10割負担した場合
• 治療用装具や治療用メガネ・治療用コンタクト等をつくった場合

子ども医療助成費支給申請フォーム

申請事項を確認後、申請した月の翌月または翌々月の下旬にご指定の口座に医療助成費を振り込みます。

申請に必要な書類は「医療費を自己負担したら」のページをご確認ください。

（注記）兄弟・姉妹で医療助成費の申請がある場合は、お子さん（受給対象者）ごとに申請が必要です。

ご申請にあたりご注意いただきたいこと

ご申請後、入力されたメールアドレス宛に受付完了メールを自動的にお送りします。
ドメイン指定受信を設定されているかたは、「@logoform.jp」を受信できるよう指定してください。