妊婦及び子どもの定期予防接種依頼書

定期予防接種依頼書

里帰り出産や入院等の理由により、東京23区が指定する医療機関以外で定期予防接種を受ける場合、申請に基づき目黒区が「定期予防接種依頼書（以下、依頼書）」を接種を受ける里帰り先の医療機関が所在する市町村長や実施医療機関長宛てに交付します。
依頼書を使用し接種を受けた後、1年以内に保健予防課予防接種係に費用助成の申請を行うと、接種費用の一部または全額の助成を受けることができます。また、万が一接種後に健康被害が生じた場合、救済制度の対象となります。

依頼書の交付には、申請から到着まで約2週間かかりますので、接種に間に合うよう、余裕をもってお申し込みください。

子どもの依頼書の有効期限は申請月のおおむね半年後の月末の日付で作成します。

注釈

「依頼書」とは、被接種者が目黒区民として定期予防接種の対象であることを証明し、接種を依頼するために目黒区長名で発行する文書です。
依頼書は、接種を行う市町村長または実施医療機関長宛てに、目黒区長が接種の実施を依頼する形で作成されます。

対象者

• 令和8年4月1日以降に、妊娠28週0日〜36週6日の期間にRSウイルス母子免疫ワクチンを接種する妊婦のかた
• 里帰り中等の子ども（子どもの予防接種）

依頼書の交付申請（手続きの流れ）

依頼書の交付を希望される場合は、予防接種を受ける前に目黒区への申請が必要です。

申請方法は以下のとおりですので、該当する内容をご確認ください。

なお、予防接種前に依頼書の交付を受けずに接種を受けた場合、接種費用の助成は原則受けられません。

1.里帰り先の自治体への事前確認

依頼書の交付を希望されるかたは、事前に下記（1）から（3）について、接種を希望する里帰り先の医療機関が所在する市町村の予防接種担当係へご確認ください。

• （1）「定期予防接種依頼書」を提出する宛て先（市町村長宛て、または実施医療機関長宛てなど）
  ^{ワクチンによっては（例：BCG）、集団接種で実施され宛先が異なる場合があります。}
• （2）予防接種費用助成の有無（一部の市町村では、目黒区民が接種する場合も無料で受けられる場合があります。）
• （3）接種までの手順（宛て先が市町村の場合）

2.接種予定医療機関への事前確認

以下の内容について、接種を検討している里帰り先の医療機関へ事前にご確認ください。

• （1）里帰り中の接種受け入れの可否
• （2）接種までの手順（予診票、予約方法など）

^{「定期予防接種費用助成」を受けるにあたり、予診票の様式は問いません（里帰り先医療機関の予診票も使用できます）。}

3.目黒区への依頼書交付申請

接種予定日の2週間前までに「定期予防接種依頼書発行申請書」を保健予防課予防接種係に郵送もしくは窓口でご提出いただくか、以下の申請フォームからお申し込みください。なお、電話やファックスによる申請は受け付けていません。
申請フォーム

• 定期予防接種依頼書発行申請書（PDF：72KB）
• （記入例）定期予防接種依頼書発行申請書（PDF：89KB）

記入例では生後2か月から生後6か月頃に接種するスケジュールを想定した内容です。

予防接種費用の助成申請（接種後の申請）

里帰り先で依頼書を使用して定期予防接種を受けた場合、接種費用は一旦全額自己負担となります。
接種後、1年以内に目黒区へ申請することで、費用の全額または一部の助成を受けることができます（助成額には上限があります）。

詳しくは里帰り等による定期予防接種費用助成のページをご確認ください。