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障害児通所支援に関する申請書
申請の流れやその他の必要な書類については、障害児通所支援（児童福祉法に基づくサービス）および利用の手引き（PDF：700KB）をご確認ください。
利用するサービスや申請内容等により提出する書類が異なります。必ず事前に下記担当へ連絡・確認のうえ、申請してください。新規申請の場合は、区職員によるお子様の状況等の聞き取り調査がありますので、原則窓口での申請となります（予約不要）。
新規申請に係る様式
障害児通所給付費支給申請書兼利用者負担額減額・免除等申請書（様式第1号）（ワード：35KB）
障害児通所給付費支給申請書兼利用者負担額減額・免除等申請書（PDF版）（様式第1号）（PDF：125KB）
障害児通所給付費支給申請書兼利用者負担額減額・免除等申請書（様式第1号）記入見本（PDF版）（PDF：141KB）
5領域20項目調査票（児童発達支援）（PDF版）（PDF：157KB）
5領域20項目調査票（放課後等デイサービス）（エクセル：23KB）
5領域20項目調査票（放課後等デイサービス）（PDF版）（PDF：165KB）
計画相談支援給付費・障害児相談支援給付費支給申請書（様式第17号）（ワード：48KB）
計画相談支援給付費・障害児相談支援給付費支給申請書（PDF版）（様式第17号）（PDF：49KB）
計画相談支援・障害児相談支援依頼（変更）届出書（様式第18号）（ワード：50KB）
計画相談支援・障害児相談支援依頼（変更）届出書（PDF版）（様式第18号）（PDF：54KB）
児童セルフプラン記入見本（児童発達支援）（PDF：493KB）
児童セルフプラン記入見本（放課後等デイサービス）（PDF：504KB）
変更申請に係る様式
利用日数や利用事業所を変更する場合
障害児通所給付費支給変更申請書兼利用者負担額減額・免除等変更申請書（様式第6号）（ワード：62KB）
障害児通所給付費支給変更申請書兼利用者負担額減額・免除等変更申請書（様式第6号）（PDF版）（PDF：125KB）
障害児通所給付費支給変更申請書兼利用者負担額減額・免除等変更申請書（様式第6号）記入見本（PDF版）（PDF：136KB）
氏名・住所等を変更する場合
児童通所給付申請内容変更届出書（様式第11号）（ワード：41KB）
児童通所給付申請内容変更届出書（様式第11号）（PDF版）（PDF：86KB）
その他
再交付
児童通所受給者証再交付申請書（様式第12号）（ワード：39KB）
児童通所受給者証再交付申請書（様式第12号）（PDF版）（PDF：73KB）
通園証明書