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移動支援事業の請求に係る様式・申請書等
目黒区移動支援給付費請求事務の手引（令和7年6月から）
令和7年6月から目黒区の移動支援給付費請求事務の手引を改定しました。
移動支援給付費の請求の際などにご確認ください。
請求に係る様式（令和6年4月提供分から）
移動支援給付費の請求に係る様式を改定しました。
令和7年8月8日請求分以降は本様式をご利用ください。
移動支援サービスを提供した事業者は、翌月10日（必着）までに以下の書類を区に提出してください。
注意事項
- 10日が土曜日、日曜日または祝日の場合は、直前の平日が締切日です。
- 記入にあたっては、手引を参照してください。
（令和7年6月改訂）請求書、明細書、実績記録票（令和6年4月提供分から）（エクセル：87KB）
（令和7年6月改訂）移動支援実績記録票（介護伴う）（PDF：146KB）
（令和7年6月改訂）移動支援実績記録票（介護伴わない）（PDF：147KB）
（令和7年6月改訂）通学等介助実績記録票（介護伴う）（PDF：179KB）
（令和7年6月改訂）通学等介助実績記録票（介護伴わない）（PDF：180KB）
事業者登録に係る様式
目黒区に移動支援事業者として登録を希望する場合は、「移動支援事業者登録申請書」、「支払金口座振替依頼書」及び「委任状」を提出してください。
登録後に事業者情報の変更が生じた場合は、口座についての変更は「支払金口座振替変更届」、その他の変更については「移動支援事業変更届出書」を提出してください。
注意事項
- 「移動支援事業者登録申請書」には必ず都道府県からの「指定事業者通知」の写し、「更新通知書」の写し、指定申請の際に添付した「別紙付表1」の写しを添付してください。
- 「委任状」は支払金口座振替依頼書の代表者と移動支援給付費の請求者が、異なる場合のみ提出してください。
移動支援事業者登録申請書
支払金口座振替依頼書
委任状
支払金口座振替変更届
移動支援事業変更届出書
移動支援事業の実施にあたっては、区への登録申請のほか、東京都へ届出が必要となります。
事業開始届に関する必要書類は、東京都ホームページ内の「東京都障害者サービス情報」に掲載されています。
東京都障害者サービス情報：書式ライブラリー（事業開始届（移動支援事業））
利用者との契約に係る様式
利用者と契約を締結した事業者は、新規に契約したとき、契約を終了したとき、支給決定が更新されたとき又は契約支給量を変更したときは、契約内容報告書により、その契約内容を区に速やかに報告してください。
過誤調整に係る様式
既に確定している請求内容に対し請求のやり直しを希望される場合は、過誤申立書等必要書類を提出してください。
過誤調整をされる場合は、必ず事前に障害福祉給付係移動支援担当まで電話にてご連絡ください。
注意事項
- 提出書類については、「移動支援給付費過誤調整の手引き」を参照してください。
- 過誤申立書の作成にあたっては、記入例を参照してください。
- 過誤申立書（移動支援用）（エクセル：21KB）
- 過誤申立書（移動支援用）（PDF版）（PDF：50KB）
- 過誤申立書記載例（移動支援用）（PDF：87KB）
- 移動支援給付費過誤調整の手引き（PDF：277KB）
移動支援給付費単価表
（令和6年4月から）移動支援給付費単価表（PDF：41KB）
（令和6年3月まで）移動支援給付費単価表（PDF：41KB）
（令和3年3月まで）移動支援給付費単価表（PDF：92KB）
（令和元年9月まで）移動支援給付費単価表（PDF：81KB）
過去の様式
（令和6年3月まで）移動支援実績記録票（エクセル：53KB）
（令和6年3月まで）移動支援実績記録票（介護伴う）（PDF：111KB）
（令和6年3月まで）移動支援実績記録票（介護伴わない）（PDF：111KB）
（令和6年3月まで）通学等介助実績記録票（介護伴う）（エクセル：52KB）
お問い合わせ
障害施策推進課 障害福祉給付係
電話：03-5722-9254
ファクス：03-5722-6849