更新日:2022年5月2日

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移動支援事業に係る申請書

事業者登録に係る様式

目黒区に移動支援事業者として登録を希望する場合は、「移動支援事業者登録申請書」、「支払金口座振替依頼書」及び「委任状」を提出してください。

登録後に事業者情報の変更が生じた場合は、口座についての変更は「支払金口座振替変更届」、登録したメールアドレスの変更については「Eメールアドレス登録(変更)依頼書(情報提供用)」、口座・メールアドレス以外の変更については「移動支援事業変更届出書」を提出してください。

注意事項

  1. 「移動支援事業者登録申請書」には必ず都道府県からの「指定事業者通知」の写し、「更新通知書」の写し、指定申請の際に添付した「別紙付表1」の写しを添付してください。
  2. 「委任状」は支払金口座振替依頼書の代表者と移動支援給付費の請求者が、異なる場合のみ提出してください。

移動支援事業の実施にあたっては、区への登録申請のほか、東京都へ届出が必要となります。
事業開始届に関する必要書類は、東京都ホームページ内の「東京都障害者サービス情報」に掲載されています。

東京都障害者サービス情報:書式ライブラリー(事業開始届(移動支援事業))

利用者との契約に係る様式

利用者と契約を締結した事業者は、新規に契約したとき、契約を終了したとき、支給決定が更新されたとき又は契約支給量を変更したときは、契約内容報告書により、その契約内容を区に速やかに報告してください。

請求に係る様式(令和3年4月提供分から)

移動支援サービスを提供した事業者は、翌月10日(必着)までに以下の書類を区に提出してください。実績記録票をCD-Rで提出する方法もございます。ご検討される場合は、障害福祉給付係までご連絡ください。

注意事項

  1. 10日が土曜または祝日の場合は、直前の平日が締切日です。
  2. 記入例は、手引を参照してください。

(注)必要に応じ、元号は適宜修正してください。

請求に係る様式(令和3年3月提供分まで)

令和3年3月提供分までの請求はこちらの様式を使用してください。

過誤調整に係る様式

既に確定している請求内容に対し請求のやり直しを希望される場合は、過誤申立書等必要書類を提出してください。
過誤調整をされる場合は、必ず事前に障害福祉給付係移動支援担当まで電話にてご連絡ください。

注意事項

  1. 提出書類については、「移動支援給付費過誤調整の手引き」を参照してください。
  2. 過誤申立書の作成にあたっては、記入例を参照してください。

お問い合わせ

障害施策推進課 障害福祉給付係

ファクス:03-5722-6849